Sturlun
(e. Excited Delirium Syndrome, EDS)
Bráðameðferð:
📞 Fá ráðgjöf læknis fyrir gjöf lyfja (ef aðstæður leyfa).
* S-ketamín 2 mg/kg IM = 150-200 mg hjá 75-100 kg einstaklingi. Ekki skal gefa midazolam með s-ketamin við þessar aðstæður (það má gera síðar).
** Minnka skammta hjá öldruðum. Midazolam 2 mg IM og Haldol 1-2 mg IM getur verið nóg.
Nánar:
Sturlun einkennist af óráði (delirium) og miklum æsingi (severe excitation). Um er að ræða ástand en ekki eiginlega greiningu. Undirliggjandi ástæður geta verið líkamlegir eða geðrænir sjúkdómar, áverkar eða áhrif lyfja eða eiturefna á einstaklinginn. Einstaklingurinn getur verið hættulegur sjálfum sér eða öðrum og nauðsynlegt getur verið að hefta hann líkamlega eða sefa hann með lyfjum til þess að hægt sé að veita honum viðeigandi meðferð. Ómeðhöndlað getur ástandið verið lífshættulegt. Meðferðin felur í sér tímabundna sviptingu á sjálfræði sjúklings með líkamsvaldi og lyfjum og því er nauðsynlegt að staðfesta að hann sé ekki með réttu ráði (óáttaður) áður en slíkri meðferð er beitt. Sömuleiðis skal heimild læknis fengin fyrir því að beita meðferðinni sé þess nokkur kostur.
Óróleika má flokka í þrennt eftir alvarleika:
▸ Vægur óróleiki - samvinnuþýður - þarf oftast enga meðferð utan spítala
▸ Meðal óróleiki - æstur og ósamvinnuþýður en ekki hættulegur - stundum hægt að sinna og flytja án meðferðar en getur þurft lægri skammta af róandi lyfjum (t.d. midazolam) EÐA geðrofslyfjum (t.d. haloperidol) IM
▸ Alvarlegur óróleiki = sturlun - “trylltur” / ekki hægt að nálgast til þess að meta og meðhöndla - þarfnast skjótvirkra róandi lyfja sem gefin eru í stórum skömmtum IM
Ath. þessar leiðbeiningar eiga við sjúklinga með alvarlegan óróleika = sturlun.
Sturlun (Excited Delerium Syndrome) er bráðaástand og getur haft lífshótandi undirliggjandi ástæður. Sjúklingar eru oftast:
▸ Mjög órólegir / trylltir
▸ Heitir, sveittir og móðir (með hraða öndun)
▸ Óeðlilega sterkir
▸ Ónæmir fyrir sársauka og þreytu
▸ Geta ekki haldið athygli, sveiflukennd meðvitund
▸ Óáttaðir og samhengislausir í tali / -hugsun
▸ Mjög súrir efnaskiptalega (metabolic acidosis)
Nálgun við sturlaðan einstakling:
▸ Helst ekki fara inn á vettvang nema lögregla sé til staðar. Biðja 112 um að setja á samband milli sjúkrabíls og lögreglu.
▸ Reyna að ræða við sjúklinginn. Meta hvort órólegur, æstur eða sturlaður. Ath að sturlun er sjaldgæft ástand og oftast er hægt að ræða eitthvað við sjúklinginn. Er sjúklingurinn viljugur til að taka töflur?
▸ Er sjúklingurinn hættulegur sjálfum sér eða öðrum? Ef svo:
▸ Halda föstum / fjötrun (physical restraints) þar til róast (eftir lyfjagjöf). Fá aðstoð lögreglu. Forðast að hafa liggjandi á grúfu. Forðast alla auka þyngd á bak, brjóstkassa, og háls. Passa að öndunarvegur / öndun sé óheft.
▸ Róandi lyfjagjöf IM (ræða við lækni ef aðstæður leyfa). Mikilvægt er að gefa einstaklingi sem er sturlaður og í hættu á að skaða sjálfan sig eða aðra stóran skammt af hraðvirku róandi lyfi eða lyfjum. Þannig hættir hann að berjast um og verður betur hægt að hjálpa honum. Langvinn átök geta leitt til lífshættulegrar ofhitnunar.
▸ Súrefni (15L O2 NRB). Styðja öndunarveg ef þarf.
▸ Mæla blóðsykur - gefa sykur ef BS <3,0
▸ IV vökvagjöf (250-500 mL RA bolus, svo endurmat)
▸ Nánari skoðun og meðferð (sjá DDx hér að neðan).
▸ Tengja í monitor um leið og færi gefst (EKG, SpO2, BÞ, og etCO2 ef hægt)
▸ Sjúklingur skal fluttur á sjúkrahús. Hafa lögreglu gjarnan með í flutningi.
Lyfjagjöf:
S-ketamín 2 mg/kg mest 200 mg IM [P]
EÐA
Midazolam 5-10 mg OG Haldol 10 mg í sömu sprautu IM [P/N]
Bráðatæknir skal ráðfæra sig við lækni áður en lyf eru gefin við sturlun ef þess er nokkur kostur enda er hér um að ræða meðferð sem felur í sér mikið inngrip gagnvart sjúklingnum og er æskilegt að fá aðstoð læknis. Aðstæður geta þó verið þannig að slíkt sé ekki hægt. Óvenjulegt er að þurfa að beita þessum úrræðum hjá börnum <12 ára og skal þá ávallt leita ráða hjá lækni áður en meðferð er veitt.
Mismunagreiningar (DDx), hugleiðið:
Bráðavandamál (4H)
Hypoxia (súrefnisskortur)
Hypoglycaemia (lágur blóðsykur)
Hypovolemia (rúmtaksskortur)
Hyperthermia (ofhitnun)
Eitrun
Örvandi efni (amfetamín, kókaín, MDMA)
Áfengi
Lyfjaáhrif / lyfjaeitrun
Fráhvarf lyfja eða áfengis
Efnaskipti
Sýring (acidosis)
Thyrotoxicosis (ofstarfsemi skjaldkirtils)
Miðtaugakerfi
Flog / post-ictal
Sýking (encephalitis/meningitis)
Blæðing/stroke
Áverki
Æxli
Lykill: [FR] = First Responder (vettvangshjálp); [B] = basic (sjúkraflutningamaður); [I] = intermediate/advanced (neyðarflutningamaður); [N] = EMT-Nurse (neyðarflutningamaður með hjúkrunarpróf); [P] = paramedic (bráðatæknir) eða EMT-N með sérhæfingu; [MD] = medical doctor (læknir); [CC] = critical care = (teymi bráða-/svæfinga-/gjörgæslulæknis og bráðatæknis/hjúkrunarfræðings)
Heimildir:
Helman, A, Strayer, R, Thompson, M. Emergency Management of the Agitated Patient. Emergency Medicine Cases. September, 2018. https://emergencymedicinecases.com/emergency-management-agitated-patient/. Accessed 05.08.2020.
https://www.wfa.org.nz/assets/What-we-do/b8a3986cc7/WFA-CPG-Comprehensive-2019-2022.pdf
Handbók í lyflæknisfræði 4. útg.
Dagsetning: 18.09.2020
Höfundur: Viðar Magnússon, Ólafur Sigurþórsson
Ábendingar: Hjalti Már Björnsson, Jón Magnús Kristjánsson, Sigrún Ásgeirsdóttir
Samþykkt: Viðar Magnússon DrVM
Rafræn útgáfa. Ekki er hægt að treysta því að útprentað eða vistað eintak sé rétt útgáfa. Þessar leiðbeiningar eru eingöngu til leiðsagnar; þeir sem starfa samkvæmt þeim bera ábyrgð á réttum vinnubrögðum og gagnrýnni notkun þessara leiðbeininga.